Luna de conștientizare cu privire la cancerul de sân, celebrată în octombrie, în fiecare an,  aduce în atenție cancerul mamar, patologie care poate să apară la femeile de orice vârstă, chiar dacă nu au nici un factor se risc. Cel mai mare număr de cazuri se înregistrează în rândul femeilor cu vârsta cuprinsă între 50 şi 69 de ani. Conform statisticilor, aproximativ 11.43% dintre cazurile de cancer de sân din Europa, apar la femei cu vârsta sub 44 de ani;  54% apar la vârsta de 45-69 de ani, iar restul cazurilor la femeile peste această vârstă, potrivit Institutului Național de Sănătate Publică. 

 Riscul de apariție a bolii este reprezentat de: gen (simplul fapt de a fi femeie), înaintarea în vârstă, obezitate, consum de alcool, antecedentele familiale de cancer de sân, antecedentele de expunere la radiații, vârsta la care a debutat menstruația și vârsta la prima sarcină, consumul de tutun și terapia hormonală postmenopauză. Incidența cancerului crește cu vârsta, odată cu creșterea  riscurilor pentru anumite tipuri de cancer, la care se adaugă mecanismele de reparare celulară care tind să fie mai puțin eficiente pe măsură ce o persoană îmbătrânește.

Cancerul este a doua cauză de deces la nivel mondial, reprezentând aproape 10 milioane de decese în 2020. Cele mai frecvente cancere sunt cancerele de sân, plămân, colon și rect și prostată.

Conform datelor Agenţiei Internaţionale pentru Cercetare în domeniul Cancerului (IARC) din cadrul Organizaţiei Mondiale a Sănătăţii (OMS), la nivel mondial, în 2020, pentru prima dată, cancerul de sân cu peste 2.26 milioane de cazuri (11,7%) a devenit cel mai frecvent tip de cancer depăşind cancerul pulmonar (2,20 milioane, 11,4%). În 2020 s-au înregistrat 685.000 decese prin cancer de sân.

În Europa, potrivit Agenției Internaționale pentru Cercetarea Cancerului, în 2020,  cancerul de sân a reprezintat cel mai frecvent tip de cancer la femei din regiunea OMS Europa (531.086 cazuri noi, 12.1% din toate cazurile noi de cancer  diagnosticate în Europa 4). Conform Eurostat, numărul deceselor prin cancer de sân a crescut în perioada 2012-2020 cu 6.14%. România a înregistrat în această perioadă o creștere de 10.75% a cazurilor de cancer de sân 5. În 2020, în UE, cancerul de sân a dus la un număr de decese de aprox.  91826, cu o mortalitate standardizată în funcție de vârstă de 14.8‰oo 6.

În România, în 2020, potrivit Agenției Internaționale pentru Cercetarea Cancerului, s-au înregistrat:

12.085 cazuri noi de cancer de sân, cu o incidență standardizată pe grupe de vârstă de 65.8‰oo

3.918 decese prin cancer de sân, cu o mortalitate standardizată pe grupe de vârstă de 17.4‰oo 7.

Dr. Dragoș Median - medic primar oncologie medicală, totul despre prevenția și tratamentul cancerului de sân

Spectacola: Suntem în luna luna de conștientizare a cancerului de sân, ce am învățat în ultimii zeci de ani despre această afecțiune? Cum a evoluat de la un deceniu la altul?

 Dr. Dragos Median: Am învățat o mulțime de lucruri:
- în primul rând că putem identifica multe forme infraclinice de boală, ceea ce înseamnă posibilitatea unui tratament prompt, de cele mai multe ori mult simplificat, care duce la scăderea mortalității prin această afecțiune
- în al doilea rând am învățat că există situații (determinate genetic) de predispoziție pentru această afecțiune, iar acum putem identifica persoanele la risc și le putem oferi un program de screening particular
- în al treilea rând, am învățat foarte multe despre tipurile de cancer mamar; dacă în urmă cu 10 ani, vorbeam despre subtipuri moleculare și adecvat tratamentul în funcție de acestea, acum știm că subtipurile intrinseci reacționează diferit la același tip de medicație
- am învățat că gestul chirurgical conduce la aceleași rezultate și dacă este limitat (chirurgie conservatoare, excizia ganglionului santinelă), iar radioterapia poate dura o perioada mai scurtă de timp
- cel mai important lucru pe care l-am învățat, a fost că terapia oncologică poate fi din ce în ce mai țintită, iar clasele noi de medicamente (cele mai multe apărute în ultimii 5-6 ani) au nu doar o eficientă crescută, dar și efecte secundare mai ușor de gestionat; pe de altă parte, apariția unor clase de medicamente noi a dus la apariția unor toxicități noi, pe care oncologii învață pe zi ce trece, împreună cu colegii din alte specialități, să le identifice și să le rezolve cât mai rapid; în plus, utilizarea factorilor de prognostic, ne ajută la personalizarea tratamentului, adică escaladarea (în situațiile cu risc crescut) sau de-escaladarea (în cazul riscului scăzut).

Evoluția este spectaculoasă; nu doar că avem medicamente noi, dar s-au modificat și tehnicile de chirurgie (care devine din ce în ce mai limitată), de radioterapie, iar abordarea pacientelor nou sau mai vechi diagnosticate este holistică. Obiectivele principale rămân supraviețuirea cât mai lungă (preferabil fără boală) și o calitate a vieții cât mai bună, dar lor li se adaugă altele: conservarea fertilității și obținerea și finalizarea unei sarcini (în timpul sau după tratamentul unui cancer mamar), identificarea unor mutații genetice predispozante și efectuarea unor gesturi profilactice (deocamdată chirurgicale), identificarea riscului pentru ceilalți membri ai familiei. Probabil că cel mai important lucru este că cei implicați în tratarea unui cancer mamar lucrează împreună (o situație mult mai rară în urmă cu 10 ani) nu doar între ei, ci și cu principalul beneficiar al muncii lor, pacientul(a).

Spectacola: Care sunt șansele de vindecare a unui cancer de sân în 2023? Din punct de vedere al tratamentului, ce psoibilități există și cât de invaziv este?

 Dr. Dragos Median: Șansele de vindecare depind în continuare de stadiul bolii și de biologia acesteia. Pentru carcinoamele în situ, lucrurile nu s-au schimbat foarte tare - chirurgia este baza tratamentului, radioterapia și/sau hormonoterapia fiind tratamente adjuvante, necesare uneori. Pentru cancerele invazive, lucrurile sunt mai complicate: în situațiile în care biologia este agresivă, se începe cu tratamente sistemice (chimioterapie, imunoterapie, tratament anti-Her2); la fel și în cazul pacienților cu stadii avansate de boală; chirurgia și radioterapia sunt pe locul ÎI și III în secvența terapeutică. În cazul în care diagnosticul este pus în stadii incipiente, se începe cu chirurgia, ulterior făcându-se apel la tratamentele adjuvante sistemice (hormonoterapia, chimioterapia, tratamente anti-Her2) sau locale (radioterapia). În momentul de față, global, > 95% din cazurile de cancer mamar supraviețuiesc la 5 ani, cu rate de 99% pentru cele în stadii incipiente.

Spectacola: Mastectomia a fost un standard în anii 90, lucru care a dus la mutilarea fizică și psihologică a multor femei, cum  ne ajută astăzi tratamentul conservator să păstrăm sânul bolnav?

 Dr. Dragos Median:  Mastectomia nu mai este un standard din anii ’80; atunci a devenit clar că nu aduce un beneficiu în ceea ce privește supraviețuirea, iar în momentul de față, ghidurile europene și americane recomandă intervențiile conservatoare  că prima alegere (dacă nu există contraindicații). De altfel, în Europa, tendința este evidență în favoarea intervențiilor conservatoare. Sigur, opțiunea pacientei este importantă și trebuie luată în considerare, dar și în situația în care ea se îndreaptă către o intervenție radicală, trebuie aduse în discuție datele care arată că atunci când este urmată de radioterapie, intervențiile  conservatoare duc la un risc de recidivă locală identic cu cel rezultat în urmă mastectomiilor, iar mortalitatea este chiar mai mare în cazul celor din urmă.
Există situații în care mastectomia este recomandată: existența unor mutații genetice patogene, asociate cu un risc crescut de a dezvoltă un cancer mamar este cel mai frecvent exemplu;  altă situație este în cazul imposibilității efectuării radioterapiei.  Trebuie subliniat că argumentele de tipul “operație extinsă pentru a înlătura orice risc” sunt false și arată doar o lipsa de înțelegere a biologiei bolii. Probabil că pe măsură ce pacienții devin mai educați (din punct de vedere medical) și în România, rată mastectomiilor radicale va scădea.
Tot în logică această a intervențiilor conservatoare, este de menționat că și chirurgia axilei a devenit mai puțin extensivă. Știm că îndepărtarea ganglionilor axilari (afectați sau nu malign) nu aduce niciun beneficiu terapeutic. Scopul îndepărtării lor este acela de a capătă o informație prognostic și de a putea stadializa corect un/o pacient(a) cu cancer mamar. De aceea, excizia unui număr mare de ganglioni nu face decât să crească riscul de limfedem (umflarea brațului, antebrațului, mâinii), fără să însemne un câștig în sensul scăderii riscului de recidivă locală. De aceea, tehnică preferată (în cazul situației în care clinic sau imagistic nu sunt identificați ganglioni cu semne de afectare) este cea a ganglionului santinelă (înlăturarea a 2-4 ganglioni) și nu disecția axilară. Această din urmă rămâne valabilă în cazul unei afectări ganglionare importante.

Spectacola: Pe ce perioade se întinde tratamentul unei paciente cu  cancer de sân? Internarea este obligatorie?

 Dr. Dragos Median:  Depinde la ce tip de tratament ne referim:
- cel chirurgical durează câteva ore și include chirurgia tumorii mamare, a ganglionilor axilari; poate presupune reconstrucție mamară imediată (în cazul unei mastectomii) sau mastectomie controlaterală (în scop profilactic)
- radioterapia standard durează 3 săptămâni; această este recomandarea ghidurilor europene și americane de câțiva ani de zile; probabil că și centrele din România vor trece (unele au făcut-o deja) pe varianta actuală de tratament
- tratamentul sistemic poate dura câteva săptămâni (monochimioterapia adjuvantă), luni (polichimioterapia),un an (imunoterapia, terapia anti-Her2 sau terapia cu inhibitori PARP), câțiva ani 2-3 (terapia cu CDK4/6 inhibitori),  sau până la 10 ani  (hormonoterapia); în cazul cancerelor metastice tratamentul durează toată viață, deoarece cuprinde diverse linii de terapie, fiecare dintre ele fiind păstrată atâta timp cât există răspuns, iar efectele secundare sunt acceptabile
Exceptând chirurgia, toate tratamentele menționate se pot face în condiții de spitalizare de zi (sau ambulator), ceea ce înseamnă că administrarea propriu-zisă a tratamentului durează câteva ore (la una, două sau trei săptămâni); medicamentele orale, se administrează acasă, de cele mai multe ori supravegherea necesară fiind minimă

Organizaţia Mondială  a Sănătăţii recomandă screeningul organizat populațional, prin mamografie, adresat populației feminine cu vârste între 50 și 69 de ani, pentru că în acest interval de vârstă incidența este cea mai mare

Spectacola: Cum ne ajută prevenția în scăderea numărului de paciente care fac cancer de sân? Când și cum o femeie ar trebui să meargă la control? 

 Dr. Dragos Median:  Prevenția este dificilă în cancere. O excepție notabilă este cancerul de col uterin, care este de cele mai multe ori datorat unei infecții virale și care poate fi prevenit prin vaccinare. Pentru celelalte tipuri de cancere (inclusiv cel mamar), prevenția înseamnă evitarea factorilor de risc (consum redus de alcool, evitarea fumatului, practicarea unui sport pentru a evita apariția obezității, etc.). Unii factori de risc nu pot fi evitați (de ex. istoricul familial sau existența unei mutații genice patogene).
Ceea ce se poate face însă, este screening - adică depistarea precoce a unui cancer mamar, înainte de a există semne clinice care să îl facă simțit. Screening (în cazul celui pentru cancer mamar) înseamnă evaluarea mamografica a oricărei femei care a împlinit 50 de ani anual sau la cel mult doi ani, chiar dacă nu există vreun semn sau simptom de boală. Unele ghiduri recomandă începerea acestei evaluări chiar mai devreme (40-45 ani). Nu există o vârstă clară la care screeningul se oprește; cu cât speranță de viață a unei femei este mai lungă, cu atât durata screeningului este mai mare. Pentru a se putea face acest lucru este nevoie de 2 condiții: existența unui program național (care să includă toate femeile cu vârstă ≥ 50 de ani) și cele cărora li se adresează programul să se prezinte la examinare. Din păcate, niciuna dintre condiții nu este îndeplinită în România; dar chiar și atunci când programele locale/regionale funcționează, există o reticență crescută în rândul beneficiarelor. De aici și rezultatele pe care le vedem. 
O situație particulară este cea a femeilor purtătoare ale unor mutații patogene cu risc crescut sau cu un istoric familial semnificativ, care nu au făcut chirurgie profilactică. În cazul acestora, screeningul trebuie început la vârste mai tinere, de principiu la o vârstă cu 10 ani mai mică decât vârstă la care a fost diagnosticată cu cancer mamar/ovarian cea mai tânără rudă.
Autopalparea este un gest simplu, care poate fi făcut de oricine. Sesizarea unei modificări, uneori vizibilă, nu și palpabilă trebuie să atragă atenția și să determine prezentarea la medic. Dar acesta situație arată deja un stadiu clinic al bolii (departe de ce își propune screeningul să identifice).
Tot în sensul unui diagnostic precoce, se poate face ceea ce se numește screening oportunistic, adică prezentarea la medic în scopul efectuării unei mamografii (sau ecografii mamare pentru femeile < 40-50 de ani) a unei femei sănătoase; în absența unui program național/regional/local de screening este o alternativă justificată.

Spectacola: Cât de importantă este testarea genetică în cazul anumitor femei?

 Dr. Dragos Median: Testarea genetică tinde să devină din ce în ce mai importantă, pe măsură ce înțelegem cum să folosim informațiile obținute. Atunci când este vorba despre o femeie < 50 de ani, diagnosticată cu cancer mamar, ne punem problema existenței unei mutații genetice patogene în apariția bolii. Dacă o identificăm, putem lua măsuri care țin de chirurgie (mai extinsă, profilactică, implicând și alte organe - de exemplu ovarele), de radioterapie (contraindicată în unele mutații genetice) sau de terapiile sistemice (utilizarea anumitor medicamente, evitarea altora). Aceste informații sunt predictive - ne spun dacă și ce tip de terapie trebuie să utilizăm. Putem însă obține și informații prognostice, care ne ajută să evaluăm riscul de recidivă al bolii și să adaptăm tratamentele (mai intense de exemplu, sau de mai lungă durata) ori să personalizăm programul de monitorizare al pacienților. În fine, aceste informații pot să ne ajute să identificăm și alți membri ai familiei cu risc de dezvoltare a unui cancer, pentru care să propunem măsuri profilactice.