Spectacola: Ce este diabetul gestațional și de ce apare? Care sunt cauzele?

Dr. Grigorina Mitrofan: Diabetul gestațional (DG) este definit formal ca „orice grad de intoleranță la glucoză ce a debutat sau a fost recunoscută pentru prima dată în timpul sarcinii (1,2). Cu altele cuvinte, la persoanele care nu se cunosc cu diabet înaintea sarcinii, dar care au dezvoltat o tulburare al metabolismului glucidic evidențiată în trimestrul 2 sau 3 de sarcină prin testul de toleranță orală la glucoză (TTGO). Uneori se întâmplă ca diabetul de tip 2 să fi fost deja prezent, dar a fost identificat abia în timpul sarcinii, deoarece nu s-a realizat screeningul antenatal. În acest caz, valorile glicemice crescute vor fi etichetate tot ca diabet gestational, dar după naștere se va evalua capacitatea de a reveni la valorile normale a glicemiei.

De ce apare diabetul gestațional?

Totul începe cu placenta. Placenta este un ogan musculos și spongios care se formează pe parcursul sarcinii, face legătura între mamă și embrion, iar apoi se elimină la naștere. Placenta îndeplinește sarcina de a furniza fătului substanțe nutritive, oxigen și apă din circulația mamei.

Pentru a crește, fătul are nevoie de glucoză, iar cererea de glucoză crește pe măsură ce sarcina progresează și copilul se dezvoltă. De aceea, la începutul sarcinii viitoarea mămică are o sensibilitate crescută la insulină și un nivel scăzut de glucoză. Pe măsură ce placenta se dezvoltă, va produce o varietate de hormoni vitali pentru menținerea sarcinii. Câțiva dintre acești hormoni precum estrogenul, progesteronul, cortizolul și hormonul lactogenul placentar uman au un efect de blocare a insulinei, adică un efect „ant-insulinic”. Acest efect anti-insulinic începe de obicei la jumătatea sarcinii (20 până la 24 de săptămâni) (3). Cu cât placenta crește mai mult, cu atât cresc acești hormoni și rezistența la insulină crește. În cazul majorității femeilor, pacreasul, organul care secretă insulină este capabil să suplimenteze producția hormonală, pentru a depăși rezistența la insulină. Când pancreasul produce toată insulina pe care o poate produce și încă nu este suficientă pentru a depăși efectul hormonilor placentei, atunci se dezvolta diabetul gestațional. Dacă am putea elimina cumva toți hormonii placentei din sângele mamei, atunci ar dispărea diabetul gestațional. De fapt acest lucru, chiar se întâmplă după naștere, când starea de diabet gestațional dispare.

Dr. Grigorina Mitrofan, Medic Specialist Diabet, Nutriție și Boli metabolice

Spectacola: Cum poate fi acesta depistat? Există și o serie de simptome care pot ridica suspiciunea de diabet gestațional?

Dr. Grigorina Mitrofan: În Europa criteriile de diagnstic sunt realizate conform consensului IADSPG (4), bazat pe studiul HAPO (5), și constă în efectuarea testului de toleranță orală la glucoză (TTGO) în săptămânile 24-28 de sarcină.  Are loc măsurarea glicemiei pe nemâncate, apoi la 1 ora și la 2h după consumul a 75 mg de glucoză. Este important ca în timpul testului să nu faceți niciun fel de efort fizic pentru ca mușchii sa nu consume glucoza din sânge.

Dacă persoana nu are diabet de tip 2 nediagnosticat înainte de sarcină, atunci de cele mai multe ori nu există simptome specifice diabetului gestațional.

Printre posibile simptome ale unei glicemii crescute se numără urinatul frecvent, setea, gura uscată, vederea în ceață, oboseală, dificultate de concentrare, infecții urinare recurente, dureri de stomac.

Spectacola: Care sunt riscurile pe care diabetul gestațional le aduce asupra mamei, dar și ale bebelușului, în timpul sarcinii sau ulterior?

Dr. Grigorina Mitrofan: Există câteva complicații care pot apărea, dar acestea pot fi prevenite printr-un control atent al glicemiei imediat ce se pune diagnosticul de diabet gestațional. Femeile cu diabet gestațional au în general o glicemiei normală în primul trimestru, perioada critica de formare a organelor, de aceea diabetul gestațional nu provoacă malformații congenitale.

Printre complicațiile DG se numără :

Macrosomia

Hipoglicemia

Rata crescută de naștere prin cezariană

Schimbari genetice care predispun bebelușul la un risc mai mare în a face diabet, obezitate sau boală de inimă.

Una dintre problemele majore cu care se confruntă o femeie cu diabet gestațional este macrosomia, adică nașterea unui copil cu o greutate mai mare decât în ​​mod normal. Dacă sângele matern are prea multă glucoză, pancreasul fătului compensează acest lucru prin creșterea producției de insulină. Mai departe, acest surplus de glucoză este transformat de insulină în lipide. Prin urmare combinația dintre nivelurile ridicate de glucoză din sânge de la mamă și niveluri ridicate de insulină la făt are ca rezultat creșterea în mod excesiv a fătului, o afecțiune cunoscută sub numele de macrosomie.

Pe lângă macrosomie, la naștere diabetul gestațional poate face ca glicemia bebelușului să scadă (hipoglicemie neonatală). Această problemă apare dacă nivelurile de zahăr din sânge ale mamei a fost constant ridicat, determinând fătul să aibă un nivel ridicat de insulină în circulație. Acest lucru poate fi prevenit prin controlul atent al nivelului de zahăr din sânge al mamei. 

Daca glicemia nu este menținută în limite pe parcursul sarcinii, prin modificările epigenetice, copiii au un risc de 6 ori mai mare sa dezvolte o tulburare de metabolism glucidic pe parcursul vieții.

Spectacola: Teama cea mai mare a viitoarelor mămici: există riscul ca diabetul gestațional să rămână după sarcină?

Dr. Grigorina Mitrofan: Odată cu nașterea, eliminarea plancentei și restabilirea echilibrului hormonal de care am menționat anterior, dispare și hiperglicemia, adică diabetul gestațional. Terminologia de diabet gestațional se  referă strict la perioada sarcinii, prin urmare nu putem vorbi de diabet gestațional după naștere. Dacă glicemia nu se regăsește în țintele propuse de normal și este mai mare, atunci  vorbim de diabet de tip 2 nou descoperit, post-partum. Important de știut este faptul că la o a doua sarcină șansele sunt mari de a avea din nou diabet gestațional, de aceea se recomandă testarea timpurie cu TTGO în săptămânile 12-16 și dacă acesta este normal se indică repetarea în săptămânile 26-28.

Spectacola: Sunt anumite persoane mai predispuse la o astfel de afecțiune?

Dr. Grigorina Mitrofan: Orice femeie poate dezvolta diabet gestațional în timpul sarcinii. Cu toate acestea unele femei au risc mai mare de a face DG:

Femeile supraponderale sau obeze

Femeile cu prediabet înainte de sarcină

Femeile care au avut diabet gestațional în timpul unei sarcini anterioare

Femeile cu sindromul ovarului polichistic (SOPC)

O rudă de gradul I cu diabet de tip 2

Femeile însărcinate cu vârsta mai mare de 25 de ani

O nastere anterioră a unui copil, cu o greutate mai mare de 4 kilograme, adică diabet gestational la o sarcină anterioară

Nașterea unui copil cu defecte congenitale sau macrosom

Fiind de o anumită rasă sau etnie, cum ar fi negru, hispanic, indian american și asiatic American

Poate vi se pare curios, dar aproximativ 50 % din femeile diagnosticate cu diabet gestațional nu prezintă niciunul din acesti factori de risc (6), de aceea este bine să vă faceți testul în perioada recomandată. Chiar daca aveți factorii de risc mentionați mai sus, de cele mai multe ori nu îi puteți controla, însă putem ține glicemia sub control pe perioada sarcinii.

Spectacola: Poate fi prevenit diabetul gestațional?

Dr. Grigorina Mitrofan: Măsura cea mai importantă pentru prevenția diabetului gestațional este scăderea ponderală înainte de sarcină, dacă viitoarea mămică este obeză sau supraponderală. Cercetările au arătat că dacă femeile au un indice de masă corporală mai mare de 25 kg/mp și nu au schimbat dieta, 16 din 100 au făcut diabet gestațional, în schimb cele care au schimbat dieta doar 6 din 100 au fost diagnosticate cu diabet gestational. Dar studiile nu au furnizat nicio informație dacă modificarea dietei a influențat și greutatea copilului la naștere, dacă a redus riscul de complicații în timpul nașterii sau a ajutat la scăderea nașterilor prin cezariană.

Spectacola: Odată instalat, care sunt modalitățile de gestionare? Poate regimul alimentar să fie suficient?

Dr. Grigorina Mitrofan: Prima linie de tratament este terapia medical-nutritonală, adica să știm cum să mâncăm pentru a ține glicemia în mod natural sub control. În cele mai multe cazuri de diabet gestational acest lucru este suficient pentru a menține valorile glicemice.

A doua linie este tratamentul medicamentos, adică tratamentul cu insulină. Este important ca inițierea tratamentului cu insulină să nu fie percepută ca un „eșec al terapiei nutritionale”. Sunt mai multi factori care influențează nevoia pentru un anumit tip de tratament, iar medicul diabetolog este cel mai în masura să decidă inițierea sau nu a tratametului cu insulină. Insulina administrata ca tratament funcționează în acelasi mod în care functionează și insulina din organismul nostru, ajutând glucoza să intre în celule pentru a putea fi utilizată ca energei.

Una din fricile cele mai mari ale femeilor cu diabet gestațional este aceea că odată începută terapia cu insulină, vor avea nevoie de ea toată viața. Aceasta teama ar trebui sa dispară prin înțelegerea faptului că terapia cu insulină este doar temporară, atâta timp cât durează starea de insulino-rezistență. De asemeanea, insulina nu trebuie evitată cu orice cost, ea reprezintă doar un alt mijloc prin care femeile pot atinge valorile glicemice recomandate, pentru a evita complicatiile fetale. În acealsi timp, necesarul de insulină este redus considerabil atunci când este asociată și o dietă corespunzatoare.

Menținerea glicemiei în limitele recomandate cu ajutorul medicatiei este pe departe mult mai sigur decât să mergem pe indeea unei „abordări naturale” și să avem glicemia în afara intervalului recomandat. Tocmai pentru că orice creștere a glicemiei în afara țintelor se asociază cu riscul crescut de naștere prin cezariană, macrosomie, hipoglicemie neonatală, icter, preeclapsie sau o nevoie mai intensivă de ingrijiri medicale. Acest lucru a fost dovedit in studiul clinic HAPO, realizat pe mai mult de 23,000 femei (5).

Spectacola: Ce presupune regimul în diabetul gestațional?

Dr. Grigorina Mitrofan: Prima cheie a succesului în gestionarea diabetului gestațional este auto-monitorizarea glicemică. Pentru aceasta aveți nevoie de un glucometru procurat din farmacie sau de la medicul diabetolog și de un jurnal de glicemii. Prin monitorizarea glicemiei veți afla dacă regimul alimentar zilnic și mișcarea sunt potrivite pentru a menține glicemia în limite normale. Dacă valorile obținute sunt în limitele recomandate, atunci nu va mai fi nevoie de introducerea terapiei cu insulină.

Ceea ce urmarim este ca glicemia înainte de masa sa fie mai mică de 95 mg/dl, la 1 oră după masă să fie sub 140 mg/dl, iar la 2 ore după masă să fie mai puțin de 120 mg/dl.

Cel mai important pas în a întelege cum să mâncăm în diabetul gestațional este să înțelegem cum afectează mancarea nivelul de glucoză. Noi ne luăm energia din 3 surse, numite și macronutrienți: carbohidrați, proteine și grăsimi. Fiecare din acești nutrineți au un impact diferit asupra glicemiei.

Carbohidratii sunt singurii care cresc glicemia în mod semnificativ.  De aceea pe parcursul diabetului gestațional carbohidratii sunt singurii macronutrienți pe care avem nevoie să-i monitorizăm.

Mâncărurile cu cel mai mare conținut de carbohidrați sunt:

Cerealele : cereale integrale, cereale rafinate si orice produs preparat din faina (paste, pâine, clătite, cereale, crakers, tortilla, granola)

 Legume : mazăre, linte,

Legume amidonoase : cartofi, cartofi dulci, orez, porumb

Fructe

Duciurile sau băuturile dulci

Laptele sau iaurtul

Pentru a înțelege cum afectează carbohidrații nivelul de glicemie din sânge este de ajutor să măsurăm porțiile, dar și să luăm în considerare calitatea surselor din care luăm carbohidrații. Un studiu publicat în jurnalul Diabetes Care a evaluat impactul dietei cu index glicemic scăzut comparativ cu dieta convențională (index glicemic crescut) asupra necesarului de insulină la femeile cu diabet gestațional. Astfel, au fost urmărite pe o perioadă de 12 luni 63 de femei (31 au fost repartizate aleator pe o dieta cu index glicemic scăzut și 32 pe o dieta cu index glicemic crescut). Dintre cele 31 de femei repartizate la o dietă cu indice glicemic scăzut, numai 9 (29%) au avut nevoie de insulină. În schimb, o proporție semnificativ mai mare, adică 19 din 32 (59%) din cele repartizate unei diete cu index glicemic mare au îndeplinit criteriile pentru a începe tratamentul cu insulină. Ulterior, 9 dintre aceste 19 femei au reușit să evite utilizarea insulinei trecând la o dietă cu indice glicemic scăzut. Concluzia studiului a fost că folosirea unei diete cu indice glicemic scăzut a redus efectiv la jumătate numărul celor care trebuia să utilizeze insulină (7).

Spectacola: Ulterior nașterii, ce trebuie să facă proaspăta mămică, pentru a se asigura că a depășit riscurile?

Dr. Grigorina Mitrofan: Diabetul gestațional crește riscul de a dezvolta diabet de tip 2 după sarcină. Statisticile de la Diabetes UK arată că există un risc de șapte ori mai mare la femeile cu diabet gestațional să dezvolte diabet de tip 2 mai târziu în viață. De aceea este important să efectuați un control după naștere.

Pentru a verifica dacă nu aveți sau nu diabet este recomandat să vă măsurati glicemia din sângele venos la 6 săptămâni după naștere SAU sa efectuati HbA1c după 13 săptămâni. Ulterior se recomandă  testare anuală prin efectuarea HbA1c, mai ales dacă mămica a luat multe kilograme în sarcină.

Spectacola: Pe termen lung și mediu, ar trebui făcute ajustări în stilul de viață pentru o femeie care a avut diabet gestațional în sarcina?

Dr. Grigorina Mitrofan: Cel mai important risc la care se expune o femeie care a avut diabet gestațional în sarcină este dezvoltarea diabetului de tip 2. De aceea se recomandă adoptarea unui stil de viață sănătos, o dietă de tip mediteranean, cu evitarea alimentelor ultraprocesate și menținerea activității fizice.